Se você chegou até nosso site é por que provavelmente está enfrentando problemas relacionados a direito da saúde, o qual engloba ações contra plano de saúde e casos de erro médico. Nosso escritório é especializado em direito do consumidor e possuímos vasta experiência nessa área. Logo abaixo, você saberá mais sobre as principais ações contra planos de saúde e, logo em seguida, encontrará resposta para as principais dúvidas dos consumidores sobre questões envolvendo operadoras de planos de saúde. No mais, estamos à disposição para o agendamento de uma consulta e análise do seu caso.
– Saiba quais são as principais ações judiciais contra os planos de saúde:
Ação para fornecimento de medicamentos, ação para cobertura de tratamento indicado por médico especialista, ação para revisão de reajustes abusivos, ação para reembolso de despesas médicas, ação para realização de cirurgia bariátrica e reparadora, ação para atendimento de urgência/emergência, negativa de tratamento nas áreas de oncologia, cardiologia, urologia, ortopedia, entre outros; negativa de autorização para cirurgias e exames de tecnologia avançada, como a Radioterapia IMRT e o exame PET Scan; negativa de cobertura de materiais relacionados ao ato cirúrgico, inclusive próteses e órteses (marcapasso e Stent); cobertura de home care; ressarcimento integral de despesas médico-hospitalares; reativação de plano de saúde indevidamente cancelado e, por fim, ações indenizatórias em razão de erro médico (dano moral e dano estético).
1- Quais documentos são necessários para ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
A documentação pode variar de acordo com a situação, mas no geral os principais documentos são: 1) cópia do documento de identidade, 2) comprovante de residência, 3) contrato do plano de saúde, 4) carteirinha do plano de saúde, 5) os 3 (três) últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde, 6) prescrição médica com indicação do tratamento ou medicamento, 7) exames realizados, 8) laudo médico fundamentado, 9) negativa de cobertura de atendimento (e-mails, conversas e demais documentos que possam comprovar a negativa de tratamento), 10) comprovantes dos valores pagos pelo paciente nos casos em que foi indevidamente obrigado a arcar com os próprios custos, para depois solicitar o reembolso pelo plano, 11) demais documentos que o advogado entender pertinentes, de acordo com os detalhes de cada caso.
2- O plano de saúde negou cobertura de internação domiciliar (home care) pois entende que esse não é o tratamento adequado para minha doença. Essa negativa está correta?
Não. O plano de saúde até pode limitar as doenças a serem cobertas, porém não lhe é permitido delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento de cada doença. Assim, a negativa de cobertura do plano de saúde para home care, devidamente prescrito por médico, fica configurada como uma conduta abusiva, pois se revela incompatível com a boa-fé e coloca o consumidor em situação de desvantagem.
Além disso, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é que há o direito ao recebimento de indenização por danos morais quando ocorre injusta recusa de cobertura, pois esse tipo de negativa agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no consumidor, já abalado e com a saúde debilitada. Nesse tipo de situação procure sempre a orientação de um advogado especialista.
3- Fui demitido, posso permanecer no plano de saúde da empresa?
Sim, desde que tenha contribuído (ainda que parcialmente) com o pagamento das mensalidades do plano de saúde durante o período em que trabalhou na empresa. Ao ser comunicado da demissão, solicite ao seu empregador que te informe o valor pago pelo plano de saúde, incluindo a parcela paga pela empresa, se houver, e os valores da tabela de reajuste do plano por mudança de faixa etária, responsabilizando-se pelo pagamento integral da mensalidade. Na rescisão do contrato de trabalho, os demitidos poderão permanecer no plano por um período mínimo de seis meses e máximo de 24 meses. Se preferir trocar de plano, durante o período de permanência no plano após a demissão, você pode fazê-lo sem cumprir novas carências. Para saber como proceder, confira as orientações para portabilidade especial no site da ANS.
O direito de permanência ou troca de plano para os demitidos é obrigatoriamente extensivo a todo o grupo familiar (dependentes) inscrito quando da vigência do contrato de trabalho e a novos cônjuges ou filhos. Observação final: essas regras não valem para quem foi demitido por justa causa.
4- Me aposentei, posso permanecer no plano de saúde da empresa?
Sim. Ao ser informado pela empresa sobre sua aposentadoria, esclareça que você deseja permanecer no plano e tome as providências para tal. Aos aposentados, que tenham contribuído por mais de dez anos, é assegurado o direto de permanecer no plano por prazo indeterminado e para os que tenham contribuído por tempo inferior, o de permanecer com o vínculo à razão de um ano para cada ano de contribuição.
Se preferir trocar de plano, durante o período de permanência no plano após a aposentadoria, você pode fazê-lo sem cumprir novas carências. Para saber como proceder, confira as orientações para portabilidade especial no site da ANS.
O direito de permanência ou troca de plano para os aposentados é obrigatoriamente extensivo a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho e a novos cônjuges ou filhos.
5- Como fica o valor da mensalidade do plano de saúde após o empregador ser demitido ou se aposentar?
Se ele permanecer no mesmo plano de saúde, o valor da mensalidade deverá ser o mesmo de quando trabalhava na empresa, conforme normas da ANS (artigo 16, RN 279/2011).
6- Em quais situações a operadora de plano de saúde pode cancelar meu contrato?
A princípio, só existem duas situações específicas nas quais um contrato de plano pode ser cancelado pela operadora: em caso de fraude (como casos nos quais a pessoa mente sobre doenças preexistentes, empresta a carteira do plano para outra pessoa, etc.) e nos casos de inadimplência por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato.
Ou seja, se no período de um ano, a soma dos dias de atraso no pagamento somarem 60, seu plano pode ser cancelado. No entanto, antes do cancelamento o consumidor deve ser notificado (até o 50º dia de inadimplência).
Observação: essas regras não se aplicam ao plano de saúde coletivo.
O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa empresa e aos dependentes dessas pessoas.
Se você possui um plano de saúde coletivo, o cancelamento pode ocorrer a qualquer momento.
7- Como posso cancelar e rescindir meu contrato de plano de saúde?
Se o consumidor quiser cancelar o seu contrato de plano de saúde, pode fazer isso a qualquer tempo. Basta enviar um pedido formal (notificação) por escrito à operadora do seu plano. Lembre-se de enviar no sistema de carta registrada com A.R para garantir o recebimento. Pode, ainda, cancelar pessoalmente levando ao escritório das operadoras duas vias do pedido (não esqueça de pegar o “recebido”).
Não é aconselhável fazer o cancelamento por telefone, diante da dificuldade em produzir um comprovante desse ato. Dica extra: as operadoras não podem cobrar qualquer tipo de taxa ou multa pela rescisão do contrato, nem exigir fidelidade contratual mínima.
8- Quem possui direito a acompanhante em caso de internação?
Geralmente os planos que dão direito a acompanhante em caso de internação já possuem essa previsão em contrato. Todavia, menores de idade têm garantido pelo Estatuto da Criança e do Adolescente o direito a acompanhante, assim como idosos com mais de 60 anos, segundo o Estatuto do Idoso.
9- É permitida a exigência de cheque caução?
Não! Nenhum prestador de serviço credenciado, cooperado ou referenciado às operadoras poderá cobrar cheque caução ou pagamento prévio para garantir o atendimento ao consumidor. Essa prática é considerada crime. Inclusive, pode gerar o dever de indenizar o consumidor por dano moral.
Mas atenção, o fato de o hospital não poder exigir o cheque (ou outro tipo de garantia) para o atendimento de emergência não significa que ele não possa te cobrar depois pelo serviço prestado.
10- O plano de saúde é obrigado a custear a realização de cirurgia bariátrica?
A cirurgia bariátrica consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e, sendo assim, todos os planos de saúde são obrigados a oferecer esta cobertura. Contudo, existem algumas condições que qualificam ou não o paciente, pois a finalidade do procedimento não pode ser estética.
Para a cobertura do plano de saúde, o beneficiário deve atender a todos os critérios a seguir: ter entre 18 e 65 anos, tratamento clínico realizado por pelo menos 2 anos sem resultados satisfatórios, apresentar quadro de obesidade mórbida há mais de 5 anos.
O beneficiário também deve preencher ao menos um dos requisitos a seguir: I) IMC entre 35kg/m² e 39,9kg/m² com ou sem comorbidades, ou seja, outras doenças como diabetes, hipertensão, doenças coronarianas etc.; II) IMC entre 40kg/m² e 50kg/m² com ou sem comorbidades.
Caso o paciente apresente qualquer uma das características a seguir, não estará apto para realizar a cirurgia por meio do plano de saúde: IMC acima de 50kg/m², pacientes que apresentem problemas psiquiátricos, quadros psicóticos e demenciais sendo considerados graves ou moderados; ter feito uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos, comer doces em excesso.
Por fim, deve ser observado o período de carência do plano.
11- O médico recomendou com urgência a realização de cirurgia bariátrica e o plano negou. Existe a chance de conseguir judicialmente a liberação?
Sim. Se o paciente teve seu pedido negado, porém seu caso clínico exige urgência ou emergência (doenças como pressão alta, diabetes, distúrbios do sono, depressão, problemas cardiovasculares, entre outras), com laudo médico bem fundamentado, a liberação pode ocorrer por meio de ação judicial.
12- Fiz cirurgia bariátrica, emagreci e agora tenho excesso de pele. O plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica para retirar esse excesso de pele?
Após a realização de cirurgia bariátrica é comum que o paciente fique com excesso de pele em determinadas regiões. Existindo a indicação do médico pela necessidade de cirurgia plástica reparadora – como uma continuidade do tratamento de emagrecimento – tal procedimento deverá ser coberto pela operadora de plano de saúde.
O entendimento firme do Judiciário é de que a intervenção cirúrgica para retirada do excesso de pele, após procedimento de gastroplastia redutora (bariátrica) não pode ser considerada cirurgia estética, mas uma continuidade ao tratamento da obesidade do paciente, de modo que, eventual disposição contratual para a não cobertura desse tipo de tratamento deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor. Assim, entende-se que a cobertura do plano de saúde não se esgota com a cirurgia bariátrica, devendo abranger os procedimentos reparadores posteriores que decorram diretamente do procedimento redutivo.
13- O plano de saúde pode negar a entrega de medicamento “off label”?
Medicamento off label é aquele cuja indicação é para a doença X, mas o médico entende que também pode ser eficaz para tratamento da doença Y.
O Judiciário entende que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que o medicamento a ser utilizado está fora das indicações descritas em bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), desde que o laudo médico ateste a necessidade e justifique a utilização daquele medicamento específico.
14- A operadora de plano de saúde deve cobrir prótese de silicone para reconstrução mamária?
Sim, nesse caso o judiciário entende que cumpre ao plano de saúde autorizar a realização de cirurgia plástica reparadora de reconstrução mamária, porquanto tal intervenção cirúrgica possui característica reparadora e não somente estética, contribuindo, portanto, para a melhoria da qualidade de vida da paciente.
15- O plano de saúde pode limitar o tempo de uma internação?
Não. Quem define a duração do tempo de internação do paciente é o médico, o qual é responsável pela alta hospitalar. Inclusive, o Judiciário entende que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação hospitalar do paciente. Sendo abusiva, esse tipo de atitude por parte do plano de saúde pode gerar indenização por dano moral.
16- O meu bebê recém-nascido fica automaticamente protegido pelo plano de saúde?
Se você tiver plano de saúde com cobertura hospitalar obstetrícia, seu bebê recém-nascido (natural ou adotivo) terá cobertura do plano nos primeiros 30 dias de vida, ainda que o parto não tenha sido realizado com cobertura do plano de saúde, mesmo que o beneficiário (pai, mãe ou responsável legal) não seja o titular do plano e sem a obrigatoriedade futura do recém-nascido ficar como dependente.
Por fim, se quiser que o bebê seja incluído no seu plano de saúde, basta solicitar a inscrição dele no prazo de 30 dias a contar do nascimento ou adoção (ou guarda ou tutela), sem a necessidade de cumprir qualquer carência.
17- No caso de falecimento de um dos cônjuges, o outro pode transferir a titularidade do contrato para seu nome?
Imagine a seguinte situação: João é casado com Maria e tem 2 filhos. João faz um contrato de plano de saúde no qual ele é o titular, sua esposa e filhos são os dependentes. João falece, sendo que Maria tenta transferir a titularidade do contrato para seu nome. No entanto, a operadora do plano de saúde nega o pedido e procede com o cancelamento do contrato. A ação da empresa está correta?
A resposta é NÃO. O plano de saúde não pode ser cancelado imediatamente após a morte do titular sem que seja oportunizado aos dependentes a possibilidade de transferência do contrato. É um direito dos dependentes se manterem no plano de saúde, desde que arquem com o respectivo pagamento. É firme no Judiciário o entendimento de que o falecimento do titular nada muda para o plano de saúde ou para a administradora em relação aos dependentes, pois continuam com as mesmas obrigações contratuais do titular, inexistindo razão para que o contrato seja cancelado.
18- A operadora pode cancelar meu plano de saúde sem avisar?
O plano de saúde não pode ser cancelado sem que antes a operadora comunique o consumidor formalmente (carta, notificação etc.) sobre o cancelamento. Inclusive, o cancelamento do plano sem comunicação prévia é ilegal e gera dever de indenizar (dano moral). O judiciário entende que a atitude das prestadoras de serviço de cancelar o contrato de plano de saúde de forma repentina viola a boa-fé e quebra a confiança depositada pelo cliente, fato caracterizador de abalo e angústia.
Ou seja, independente do motivo (inclusive por inadimplência) a operadora de plano de saúde tem sempre a obrigação de comunicar formalmente o consumidor sobre o cancelamento do contrato. Consumidor, fique atento!